この記事はこんな人におすすめ
- レセプトの束にイライラする
- 症状詳記の上手な書き方を知りたい
- AIを症状詳記に活用する方法を知りたい
多くの医師は残業でレセプトチェック、症状詳記の記載を行います。その結果、1時間以上帰宅が遅くなる可能性があります。
苦労して記載した症状詳記が記載ミスなどで差し戻されると、さらなる負担になってしまいます。
症状詳記の作成を効率化に生成AI（ChatGPT）の活用が有効です。ChatGPTの上手な活用で必要な情報を簡潔にまとめた症状詳記のひな形を瞬時に作成できます。
審査員（医師）が審査するからこそ、伝わりやすさが重要です。ChatGPTを活用すれば、分かりやすく適切な表現を使った文章を簡単に作成でき、手間を減らすことができます。
「症状詳記の作成に時間を取られすぎている」と感じているなら、今こそChatGPTを導入するタイミングです。あなたの業務負担を減らし、診療に集中できる環境を整えましょう！
保険診療における症状詳記の目的と重要性
診療報酬請求の根拠となる
症状詳記は、診療報酬請求の正当性を証明する重要な記録です。
診療行為が適切であることを明確に示さなければ、レセプト審査で「医学的必要性なし」と判断され、請求が却下されることがあります。特に、保険診療では診療行為の正当性が求められるため、症状の具体的な記載が欠かせません。
診療行為の透明性を確保
症状詳記は、診療の正当性を証明する重要な記録でもあります。
医療行為は1対1で正解が決まっていない状況もあります。その際に、自身の医療行為に対して症状詳記を作成することで診療行為の透明性が確保できます。
診療の記録を残せる
診療内容に関するトラブルが発生した際、症状詳記は重要な記録となる可能性があります。
不十分な記載では、医療側の正当性を証明することが難しくなるため、客観的かつ具体的に記録することが求められます。特に、診療方針の決定に至った過程を明記することで、医療行為の正当性を提示しやすくなります。
症状詳記の上手な書き方とポイント
入院からその項目に至るまでを詳しく記載すると、逆に余計なことまで記載することになり、審査員から読むのに時間がかかるとういうことで敬遠され、査定になることもあります。
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審査員の医師の裁量権があるため、審査員の印象を良くすることが重要になります。
引用：査定・返戻対策と効果的な症状詳記 桜井雅彦 著 経営書院
レセプト審査には医師（人）が関わっている事を意識。審査員がわかりやすい表現や構成が審査を通過しやすくなる可能性が高まります。
- 明瞭・明確に
- 診療行為の要点のみ
- 検査の数値変化を記載
- 入院サマリーの添付のみは逆効果
- 高額レセプトは患者の全体像が見えるように
参考文献：査定・返戻対策と効果的な症状詳記 桜井雅彦 著 経営書院
レセプト審査では、単なる診療報酬の請求処理ではなく、医療の適正性が評価されます。審査を行うのは機械ではなく、実際の医師を含む審査員です。
そのため、審査員が一目で理解しやすい記載を心がけることで、スムーズに審査を通過できる可能性が高まります。
明瞭・明確に記載
レセプトの記載が不明瞭な場合、審査員の判断に迷いが生じ、不必要な再審査や査定の対象になる可能性があります。そのため、診療内容は簡潔かつ明確に記載することが重要です。
例えば、慢性腎臓病を”CKD”という略語を使うのではなく、「慢性腎臓病」と書くや、「定期フォロー」と書くのではなく、「〇年〇月〇日に〇〇の症状があり、〇〇の目的で再診」と明確に記載することで、審査員の理解がスムーズになります。
審査員が瞬時に理解できるよう、簡潔かつ明瞭な記載を心がけることが重要です。
診療行為の要点のみ記載
レセプトには診療の詳細をすべて記載する必要はありません。
過剰な情報はかえって審査の妨げになることがあります。診療行為の要点のみを明確に記載し、不要な記述は控えることが重要です。
「発熱を朝に看護師が確認し、それが続いていたため、家族に電話にて説明し、抗菌薬を投与した」ではなく、「〇月〇日、38.5℃の発熱持続、CRP上昇（〇mg/dL）を認めたため〇〇（抗菌薬）を投与」と記載すると、診療行為の妥当性が伝わりやすくなります。また、「学会のガイドラインに基づき〇〇を実施」と記載することで、治療方針の正当性を補強も可能です。
不要な情報を省き、診療の要点を簡潔に記載することで、審査がスムーズになる可能性が高まります。
検査の数値変化を記載
診療の妥当性を説明する上で、検査データの数値変化を明確に示すことが重要です。特に高額なレセプトの場合、検査データを示さないと査定される可能性が高まります。
「貧血のため輸血を実施」と記載するのではなく、「Hb 6.8g/dL（〇月〇日）にて輸血を実施、 9.5g/dL（〇月〇日）へ改善」とすると、治療の妥当性が明確になります。また、必要に応じて、画像検査結果などを図示することも有効です。
検査値の変化を具体的に記載し、診療の妥当性を明確に示すようにしましょう。
入院サマリーの添付のみは逆効果
入院経過を示すために入院サマリーを添付するのは、一見、審査の助けになるように思えますが、逆効果となる場合があります。
入院サマリーは情報量が多すぎて要点が分かりづらく、審査員が必要な情報を探しにくくなるためです。レセプトに記載する内容は「診断名」「主要な診療行為」「必要な検査データ」などに絞り、必要に応じて「〇〇学会ガイドラインに準拠」と補足する方が効果的です。
入院サマリーは情報過多となるため、要点を抜粋して記載することが望ましいです。
記載医師の氏名を記入することが有効
診療行為の責任を明確にするため、場合によっては記載医師の氏名を記入することが審査通過の助けになる可能性があります。
特に高額なレセプトや判断が分かれる診療行為では、記載医師が明示されることで、責任の所在が明確になり、審査員の納得感が高まることがあります。
特に高額レセプトでは、記載医師の氏名を明記することで、審査の円滑化が期待できます。
高額レセプトは患者の全体像が見えるように記載
高額な診療報酬を請求する場合、単に診療内容を羅列するのではなく、患者の全体像が伝わるような記載が求められます。
例えば、がん患者の治療を行った場合、「〇〇がん、〇〇ステージ。〇月〇日より〇〇療法開始。腫瘍マーカー〇〇（〇ng/mL→〇ng/mL）の変化を認めた」など、患者の病態、治療経過、検査データを統合的に示すことで、審査員の理解が深まり、査定のリスクが低減します。
高額レセプトでは、患者の全体像が伝わるような記載が重要です。
症状詳記の上手な書き方とポイントまとめ
レセプト審査を通過しやすくするためには、審査員が理解しやすい記載を心がけることが重要です。
- 明瞭・明確に
- 診療行為の要点のみ
- 検査の数値変化を記載
- 入院サマリーの添付のみは逆効果
- 高額レセプトは患者の全体像が見えるように
これらのポイントを意識して記載することで、不要な査定を防ぎ、スムーズなレセプト審査が期待できます。
審査員は”人間”であることを意識して読みやすい症状詳記を書きましょう！
症状詳記における生成AI（ChatGPT）の活用
簡単に、伝わる症状詳記を書くために生成AIの活用が欠かせません。ChatGPTなどのAIを活用することで症状詳記にかかる時間を大幅に削減できます！
AI（ChatGPT）を症状詳記に活用するメリット
記載の簡素化と時間短縮
症状詳記の記載は、診療行為の正当性を示すために重要ですが、詳細に書こうとすると時間がかかり、診療の負担になります。
ChatGPTを活用すれば、要点を入力するだけで、簡潔で適切な文章を自動生成できるため、業務の効率化が可能です。
例えば、「発熱が続いていたため抗菌薬を投与した」という内容をChatGPTに要約させると、「〇月〇日より発熱38.5℃が持続。CRP 5.2mg/dLの上昇を認めたため、日本感染症学会ガイドラインに準拠し〇〇（抗菌薬）を投与した」のような明瞭な記載が得られます。
ChatGPTを利用すれば、症状詳記の記載時間を短縮し、明瞭な文章を作成できます。
誤字脱字の防止
ChatGPTを活用すれば、文法ミスや誤字脱字を自動で修正でき、記載の正確性が向上します。
手書きの症状詳記では誤字脱字が避けられません。また、誤字脱字を減らすために何度も文章をチェックする時間の短縮になります。
表現の統一
症状詳記の表現が統一されることで、審査員が読みやすくなります。適切な表現が使用されることで審査員の印象が良くなり、通過率が向上する可能性があります。
ChatGPTを使った症状詳記の作成手順
① 主な診断と治療の要点を箇条書きで入力
ChatGPTに正確な文章を作成させるためには、必要な情報を整理し、簡潔に入力することが重要です。以下のような要素を含めることで、適切な文章が生成されやすくなります。
- 主訴（例：「右膝の腫脹と疼痛」）
- 診断名（例：「変形性膝関節症」）
- 検査データ（例：「X線検査で関節裂隙の狭小化を認める」）
- 治療内容（例：「関節内ステロイド注射を実施」）
- 治療の根拠（例：「日本整形外科学会ガイドラインに基づき実施」）
② ChatGPTに文章化を依頼
情報を整理したら、ChatGPTに以下のような指示を与えて文章を生成させます。
入力例:
「変形性膝関節症の患者に関する症状詳記を作成してください。要点は以下の通りです。
- 主訴：右膝の腫脹と疼痛
- 診断：変形性膝関節症
- 検査所見：X線検査で関節裂隙の狭小化を認める
- 治療：関節内ステロイド注射を実施
- 治療の根拠：日本整形外科学会ガイドラインに基づき実施
③ 生成された文章を確認・修正
ChatGPTが出力した文章を確認し、適切な表現かどうかチェックします。
出力例:
「患者は右膝の腫脹と疼痛を主訴に受診。X線検査にて関節裂隙の狭小化を認め、変形性膝関節症と診断した。日本整形外科学会のガイドラインに準拠し、関節内ステロイド注射を実施した。」
このように、簡潔でわかりやすい症状詳記が短時間で作成できます。
ChatGPTを活用すれば、わかりやすい文章でスムーズに症状詳記を作成できる。
AI（ChatGPT）活用時の注意点
ChatGPTを活用する際には、以下の点に注意が必要です。
個人情報の入力に注意
ChatGPTは第三者が情報を間接的に見れてしまう可能性があります。情報を公開しない設定もありますが、医療における個人情報は機密性が高いため、患者名やカルテ番号を入力しないようにしましょう。
基準は症例報告で外部に公開できる内容までにしておくことをおすすめします。
>>医師がChatGPT（チャットGPT）を安全に使うための注意点を徹底解説
最終的な医師の確認は必須
生成された文章を必ず医師自身が確認し、医学的に正しいかどうかをチェックしましょう。ChatGPTが生成した文章でも提出の際の記載医師はあなたになります。
ChatGPTなどのAIはハルシネーションと言われる”うそ”をつく可能性があります。
最終確認だけは必ず行いましょう。
>>【いまさら聞けない】医師・医療者が知っておくべきChatGPT基本用語を厳選して解説
審査員が読みやすい表現にする
ChatGPTが作った文章には横文字や略語が多く含まれる可能性があります。審査員の理解の観点から横文字、略語は避け、正しい日本語表記を優先することが重要です。例：CKD→慢性腎不全など
AI（ChatGPT）を症状詳記に活用するデメリット
ChatGPTはメリットだけではありません。デメリットも知っておく必要があります。
医療の専門性を完全には理解できない
生成AIはあくまで統計的なモデルであり、医学的な判断を完全に任せることはできません。誤った表現が出力される可能性があるため、必ず医師が最終確認を行う必要があります。
臨機応変な対応が難しい場合がある
定型文の作成には優れていますが、患者ごとの微妙なニュアンスや特殊なケースには対応しきれないことがあります。そのため、あくまで補助的なツールとして利用し、最終的な記載は医師がいなければなりません。
最新の情報に対応していない場合がある
ChatGPTは日々、更新されていますが学習している情報が最新のものではない可能性があります。１ヶ月前の保険診療における改定があった場合に対応できないことが考えられます。
まとめ
症状詳記の記載は多くの医師にとって負担となり、残業の原因にもなります。
特に、記載漏れや表現の曖昧さによる差し戻しがあると、さらに業務量が増えてしまいます。
ChatGPTを使えば、必要な情報を簡潔にまとめた症状詳記のひな形を瞬時に作成できます。審査員（医師）にとって分かりやすい表現で伝えることが可能になります。
「症状詳記の作成に時間を取られすぎている」と感じるなら、今こそChatGPTを導入するタイミングです。AIを活用して業務負担を減らし、診療に集中できる環境を整えましょう。
